口内矢状垂直面下颌骨一次性整体弧形截骨缩小术

王勇   金东一   河东镐   张华彬   金光逸  王晟宇  张平  李光琴

DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2010.07.03

作者单位：518008 深圳市罗湖区宝安南路1048号阳光医院整形美容科(E-mail:wy25381712@yeah.net  手机：13823118959） 

【摘要】  目的  一种更直接有效，能简化下颌骨整体截骨操作过程的手术方式。  方法  对38例女性求美者，经口内入路，在气管插全麻下，利用电动往复锯片的弹性，原位调整锯片切入骨质的角度，一次性整体截除下颌骨升支下部、下颌角全层、下颌骨外板、下颌骨体下缘全层骨质及部分下颏骨，特别是下颏骨两侧下缘一定处理的到位，对缩小面下部前份有重要意义，残端磨削平滑圆润，线条流畅。  结果   下颌角角度增大，达110~120度，下颌角间距缩窄8~12mm，医患双方满意，正面、侧面观，均明显缩小，1例一侧轻度血肿，术后1个月自行恢复，1例一侧中度血肿，术后2个月注射曲安奈德消失，2例口周表皮轻微烫伤印迹，涂烧伤滋润膏褪去。  结论   不需要多次应用电动摆锯或直角钻处理下颌角全层，又要往复锯、骨凿等对下颌骨升支下部、颌骨体外板、下颌骨下缘及颏部进行重复劈骨，只用往复锯一次性对下颌骨整体截骨，一样能完全达到我们缩小下颌骨的目的，简化操作，缩短手术时间，以利求美者尽早痊愈。

【关键词】  下颌骨  截骨  口内入路  一次性 

One Time Integral Curved Reduction Osteotomy of the Sagittal Mandible in the Vertical Plane of the Mouth

Wang Yong, Jin Dongyi, He Donghao, Zhu Can, Zhang Huabin, Xie Weiguo, Feng Wei, Tian Hao, Zhou Bo

DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2010.07.03

Unit of the author: Plastic Cosmetology of the Sunshine Hospital addressed at No. 1048, South Baoan Road, Luohu District, Shenzhen City, 518008 

(Email: wy25381712@yeah.net  Mobile: 13823118959)

[Abstract] Objective: A more direct and effective operation mode that can simplify the integral osteotomy operation process of the mandible. Methods: 38 female patients after endotracheal intubation for general anesthesia were treated through intraoral approach, utilizing the elasticity of electric reciprocating saw blade and by adjusting in situ cut angle of the saw blade into the sclerotin, with one time integral resection of lower part of the ascending ramus of the mandible, complete mandibular angle, mandibular outer cortex, complete sclerotin at lower edge of the mandibular body and part of the mandible, in particular, lower edge at both sides of the mandible must be treated in place, which had great significance in reducing width of the anterior body of the lower face, the residual side was ground smooth and round with smooth lines. Results: The mandibular angle is increased to 110 ~ 120 degree, distance between the mandibular angle is narrowed by 8 ~ 12mm. Both the patients and doctors are satisfactory, the mandible is significantly reduced from both front view and side view. Slight hematoma occurred at one side of one patient and spontaneously recovered 1 month later. Medium hematoma occurred at one side of one patient and disappeared after 2 months of injection of triamcinolone acetonide. Slight burning signs occurred on perioral epidermis of two patients and faded after treatment with MEBO. Conclusions: Without the need of treating the complete mandibular angle with repeated use of pendulum saw or right angle bur, and repeated splitting lower part of the ascending ramus of the mandible, mandibular outer cortex, lower edge of the mandible and chin with reciprocating saw and bone chisel, only one time integral osteotomy of the mandible with reciprocating saw can achieve the same objective of reducing the mandible width, which has simplified operation and shortened the operation time, so as to facilitate recovery of the patients as soon as possible.

[Keywords] Mandible, Osteotomy, Intraoral approach, One time

在欧美国家，人们不排斥方脸，以致于在整形美容外科手术中下颌骨肥大矫正术所占份额很小，而在中国及亚裔人群中，女性以贤惠温柔为美，“鹅蛋脸”、“瓜子脸”所体现面部轮廓之精巧柔顺，倍为我国时尚丽人所推崇，近年来，要求改善脸型的美容就医者日益增多，下颌角肥大的手术方式也由口外入路转口内入路为主流术式，由下颌角单纯磨骨、直线截骨、双直线截骨、长弧线截骨、外板矢状劈骨、角部截骨加外板劈骨等等，推陈出新，效果越来越好，操作越做越复杂，而我们推出的这种新术式，返璞归真，效果满意。

1  资料与方法

   38例，女性，19~38岁，双侧稍不对称者5例，手术原因均以美容为目的，无咬合关系紊乱。测量上、中、下面部的宽度及长度，两侧是否对称，确定去除下颌骨及下颏骨的宽度、长度、厚度；检查下颌角的角度、厚的、外翻程度及咬肌情况；下颌角处皮下脂肪厚度和颊部的丰满度；下颌骨曲面全景和头颅正侧位X线片，显示下颌骨肥大情况和下齿槽神经血管束的走向；有条件者，最好应用CT三维成像技术。

2  手术方法

均采用经鼻腔或口腔气管插管全身麻醉，局部浸润注射含1/200 000肾上腺素的0.25%利多卡因混合液。切口起自口内下颌骨升支下前缘的外侧，旁开牙龈缘0.5cm，沿前庭沟外侧黏膜向前延伸至下颌第一双尖牙，切透黏骨膜，采用“脱套”技术自骨膜下剥离，充分显露下颌骨升支的中下部、下颌角、下颌体、部分下颏骨，完全游离下颌骨下缘，适当游离下颏神经血管束并加以妥善保护。用美蓝或小圆钻作截骨标记线，矢状截骨线自咬颌平面（体表投影距耳垂约2cm)，由下颌骨升支颊侧面后缘起，通过下颌骨升支中点的隆突处（下齿槽神经血管束进入下颌骨相对应的位置），至下颌骨升支颊侧面前缘，延伸向前向下作弧形垂直面截骨线，向前下斜行到颏孔下约1mm，再向前下斜行延续1.5cm左右下颏骨。用美国进口Stryker电动力系统，往复锯5100-37和锯片5100-337-012，沿设计线由上至下锯，起始处，锯片与下颌骨颊侧面呈30度夹角向舌侧面入骨，由薄到厚，至下颌角时，调校锯片与下颌骨颊面的角度，利用锯片的弹性，锯柄向上挑，锯片头部自然向下倾斜置于下颌角内板之下（舌侧骨板），锯片的中后端仅截透下颌骨外板，全层锯开所需截掉下颌角的部分，再调校锯片与下颌骨颊面的角度，锯柄向下压，锯片头部回弹，此后以锯片的弹性向前内弧形截除的是下颌骨下缘和下颌骨外板，锯片与下颌骨颊侧面始终保持30~50度内下倾斜，一直到颏孔，撤出电动锯，用骨凿对准锯缝，沿骨质纵行纹理走向，向下颏尖敲除整块下颌骨骨块，一般会到下颏骨下颌尖牙根尖下的位置，不会出现第二下颌角，打磨下颌骨残端园润流畅，根据患者具体情况或去除部分咬肌、或注射肉毒毒素、或去除部分颊脂肪垫、或面下部抽脂，放置胶管负压引流，骨髓腔渗血少者不放置，下颌周放置面垫敷料加压包扎固定。术后应有抗生素预防感染，24小时内拔除引流，去除敷料，改面颈弹力套佩戴1周，拆线。以上9个图片是9个患者截除的下颌骨骨块，可以看出一次性整体截骨的弧度，以及锯片进出下颌骨升支下端、下颌角、下颌骨体外板、下颌骨下缘、下颏骨的部位。

典型病例：贺芹芹，女，24岁，于2009年11月28日来院就诊，述面部宽大，影响美观，从术前照片可以看到下颌骨明显肥大，下颌角间距较大，下颌角角度近100度，X线检查显示骨质正常下颌神经管走向无畸形，术中一次性整体弧形锯除下颌骨升支下段、下颌角、下颌骨体及下缘、部分下颏骨骨块呈战斧形，由薄到厚，长约8cm，宽约2.8cm，下颌角处全层片锯长约1.5cm，宽约1cm，到下颏骨处浅骨皮质出为锐角，残端磨削，术后3个月复诊照片看到面部呈鹅蛋型，耳后下颌骨至下颏部线条流畅，无空虚僵硬感，更无台阶第二下颌角，特别下颌骨与下颏部交界处处理的堪称完美。

3   结果

38例患者创口均一期愈合，无感染，1例一侧轻度血肿自行恢复，1例一侧中度血肿和2例口周表皮轻微烫伤（动力手柄转速过高所致），对症处理后消失，5例术后自觉口角区麻木，三个月内恢复，少数患者一个月内有轻度张口受限，无需锻炼恢复正常，5例双侧稍不对称者改善满意，所有患者下颌角角度增大110~120度，下颌角间距缩窄8~12mm，正面、侧面观均明显缩小，线条流畅。

4  讨论

4.1  东方民族传统观念认为卵圆形脸能较好地表现女性的温柔、精巧、恬静与妩媚，随着生活水平的提高和开放程度的扩展，面部轮廓改型的求美者愈来愈多，推动着面部骨性手术不断改进革新，层出不尽，早期单纯下颌角直线截骨、双直线截骨、三点定线截骨、弧线截骨、长弧线截骨术等，为缩小两侧下颌角间距，追求下颌角最大截骨量，造成下颌角角度过大，下颌角处空虚，侧面观轮廓极不自然，俗称“马脸”，甚至下颌骨矢状面切迹间骨折，正面观效果欠佳。

4.2  于是出现第二时期的下颌骨外侧板劈开截骨术，并且人为的分为下颌角全层弧线截骨适合用于下颌角角度小于120度，下颌角呈外翻后突型中重度下颌角肥大者；对于下颌角角度大于120度，下颌角呈内收型的轻中度求美者，可采用下颌骨外侧板矢状劈开截骨术。其实两者各有所长，并不对立，单纯下颌角截骨术可使下颌角侧面角度变大，较术前美观，但正面观新形成的第二下颌角之间距仍较宽，正面观形态不佳；而单纯下颌角外侧板劈开截骨术则不能使原来的下颌角位置足够上提，侧面形态不够理想。

4.3  而以上两种术式联合应用就出现第三时期的下颌角全层截骨加下颌骨外板劈除术，会取得良好的矫治效果，但操作较复杂重复，应用器械琳琅满目，首先要用锯面宽5mm（54-31-52）和7mm（5400-31-32）长直角摆锯片多次更换角度锯除下颌角全层，或用直角90度转接头钻5100-10-11在下颌角处打七八个孔，贯穿内外板，用骨凿敲除，方能出现长弧形骨块，不形成第二下颌角畸形，然后用30mm和20mm长的往复锯片锯开下颌骨外板，10mm、7mm、5mm直板或微弯骨凿凿除下颌骨外板、下颌骨下缘、部分下颏骨等。

4.4  而我们所总结的第四时期下面部骨性宽大截骨缩小术，只用单一长约20mm往复锯片5100-337-012，一次性弧形整体锯除下颌骨升支下部、下颌角全层、下颌骨外板、下颌骨体下缘全层骨质及部分下颏骨，矢状垂直面均缩小。我们要强调的是矢状面下颌角不是下面部宽大唯一表现点，最重要的外侧突出处是矢状垂直面的下颌骨体及部分下颏骨，下颏孔前延续1.5cm的下颏骨截除，对下面部垂直面缩小及下颌骨体下缘流畅起到非常重要意义，处理好下颏骨两侧的转折点，能有效的避免第二下颌角的发生，被好多人忽视，只能用隆尖下颏来补足一下，也不失一种好办法。

4.5  口内矢状垂直面下颌骨一次性整体弧形截骨缩小术，适用于各种类型的下颌骨肥大，根据手术前和求美者的沟通程度、体检及X线（甚或三维CT成像)，决定锯除下颌骨骨块的大小厚薄，综合了各种下颌骨肥大矫正术的优点，达到同样优质效果，简化了操作，手术时要注意下颌槽神经管的位置和走向、距下颌角点约2cm，下颌骨外板的骨皮质最厚3.5cm左右，对骨质的理解，对动力系统及锯片弹性的掌握，对锯片与下颌骨面角度的适时调校等等，供同仁参考。

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