作者： 沈正洲  

耳部瘢痕疙瘩综合治疗 沈正洲 

（无锡市玛利亚女子医院，江苏 无锡 214000） 

[摘要] 目的 评价耳部瘢痕疙瘩手术后联合放射治疗及局部注射激素类抗瘢痕药物治疗的临床效果。方法 采用手术切除直接缝合或转移皮瓣修复术，术后1周内行放射治疗，每日1次，连续照射3次，每次剂量5Gy。术后1-2周常规行局部注射激素类抗瘢痕药物，以曲安奈德40mg加2%利多卡因稀释一倍后瘢痕内注射，每周1次，视瘢痕消退情况逐渐撤药。结果 本组40例患者，术后随访2-5年，治愈28例（70%），显效12例（30%），有效率100%。结论 手术联合放射治疗及局部注射激素类抗瘢痕药物是治疗耳部瘢痕疙瘩的有效方法。

瘢痕疙瘩是皮肤伤口愈合或皮损愈合后形成的一种过度增生的异常瘢痕组织。耳垂是瘢痕疙瘩的好发部位之一，其病因包括穿耳孔、耳部的外伤及烧伤，常伴有疼痛、痛痒等自觉症状，不仅给患者带来身体的不适，也严重影响了患者的容貌外观，并造成了心理痛苦。与其他部位瘢痕疙瘩一样，手术切除后的高复发率是其治疗棘手的主要原因。我国女性有穿耳孔习惯，临床上笔者经常遇到此类原因导致的耳部疤痕疙瘩。自2004年至2006年，笔者针对40例患者不同大小、形状的耳部瘢痕疙瘩，采取手术切除结合放射治疗的方法及局部注射激素类抗瘢痕药物的综合治疗并观察其疗效。现报道如下。

 1、临床资料

 本组40例患者，均为女性；年龄20-54岁。病程1-15年。38例为单侧耳瘢痕疙瘩。参照诊断标准：1）皮损超过半年以上仍不断增生；2）瘢痕潮红、充血、感痒痛、隆出皮面呈瘤状增生，范围超过原病变范围，且向附近正常皮肤生长；3）有外翻倾向，术后易复发，有显著的好发部位。本组患者均诊断为瘢痕疙瘩。

 2、手术方法

 遵循无张力缝合，以局部无继发畸形，且保持说得良好的耳郭形态为原则。瘢痕疙瘩直径<1cm，采用完全切除术，直接拉拢缝合。瘢痕疙瘩直径>1cm，将瘢痕疙瘩中央部分完全切除，周围部分则切除瘢痕疙瘩中间层，保留皮肤及少量瘢痕疙瘩组织（厚约2-3cm）后直接拉拢缝合。对巨大的瘢痕疙瘩不能采用上述方法时，可用局部旋转皮瓣或推进皮瓣修复。

 本组40例患者，术后2-7d开始进行电线照射（仪器为瑞典医科达公司的Precise高能直线加速器），每日１次，连续照射３次，每次５Ｇｙ，总剂量为１５Ｇｙ．术后1-2周瘢痕内注射激素类抗瘢痕药物曲安奈德４０ｍｇ（用２％利多卡因注射液稀释一倍），每周１次，视瘢痕疙瘩消退情况逐渐减少药量。（无复发倾向者注射1-2次） 疗效评价参照蔡景龙等制定的3级分类法 [1] ，并结合临床实践对疗效进行评估。治愈：双侧耳对称，患耳外观满意，自觉症状消失，瘢痕完全软化、变平，触之柔软，肤色正常，随访12个月以上未见复者；显效：患耳外观基本满意，自觉症状基本消失，瘢痕软化60%-70%，变平，触之硬度由原来的重度变为中、轻度，略有色素沉着，随访12个月以上未见复发；无效：自觉症状和瘢痕外观、质地未见明显改善，或治疗后12个月内复发者。

 3、结果

 本组40例患者。其中，28例治愈；12例有复发倾向者，经局部注射激素治疗3-4次后，瘢痕控制良好，评价为显效。术后随访2-5年，无一例复发，未出现与放射治疗有关的并发症，耳郭和耳垂的外形满意。

 4、讨论

 疤痕（scar）是组织在受创伤后启动自身的组织修复系统最终使损伤的伤口达到愈合而遗留下来的痕迹，是组织修复过程的必然产物和最终结果。疙瘩疙瘩又称瘢痕瘤，是一种生长活跃且极少进入成熟期的增生性纤维结缔组织，因病变局限雨真皮组织内可看做是一种良性肿瘤 [2] 。具有痛痒、疼痛、感觉过敏等临床症状 。其发病原因目前尚未明确，患者多为瘢痕体质或有家族史，它的发生还有明显的部位特征，以前胸、肩、背部、耳垂以及耻骨联合部为好发部位。其中，耳部的瘢痕疙瘩大部分是由于女性为佩带耳环等饰物在耳垂上穿孔所致，常不断增生扩大，持续数年，甚至侵及外耳周围以及颜面部，严重影响外观 [3] 。本组患者均为穿耳孔后发病。瘢痕疙瘩手术治疗常易发或形成更大的瘢痕，目前对瘢痕疙瘩的治疗尚无单一的方法能完全解决其复发问题。本组病例采用综合治疗手段，以手术切除为主，辅助术后早期放疗，部分有复发倾向的病例结合瘢痕内注射激素治疗，取得满意的效果。手术方法的选择及操作是减少瘢痕疙瘩切除后复发的重要因素。我的的原则是尽可能采用最简单的术式，不增加附加切口，减少局部手术的创伤，保持外耳良好的形态对于瘢痕疙瘩较小的病例，采用将瘢痕疙瘩完全切除后直接拉拢缝合覆盖创面。而对较大的瘢痕疙瘩，完全切除，周围部分则切除瘢痕疙瘩中间层，保留皮肤及少量瘢痕疙瘩组织（厚约2-3cm）后，直接拉拢缝合。对巨大的瘢痕疙瘩无法用以上的方法者，则利用周围可动员的皮肤，采用局部皮瓣旋转和推进的方法进行修复。放射性治疗主要是通过电离辐射的直接和间接作用，使伤口及其周围组织细胞，特别是成纤维细胞和血管内皮细胞等到受到损伤，导致迁移、增殖和合成争泌功能出现障碍，伤口愈合和胶原合成受到影响，从而达到治疗的目的。放射效果写放射时间的选择密切相关。对于放疗的时机有不同的观点，过去曾倾向于手术拆线后进行放疗。有研究表明，成纤维细胞在伤后48-72h即迁入创面，伤后7d内是成纤维细胞大量分裂、增殖、合成并分胶原纤维的高峰期，处在分裂期的细胞对入射治疗最敏感。Ragoowansi等研究发现，术后早期放疗能更好地预防瘢痕疙瘩的复发。本组患者在术后1周内放射治疗，取得了良好的效果。 

曲安奈德为人工合成的含氟长效肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏作用，能抑制结缔组织增生，作用可持续2-3周，对纤维母细胞的DNA具有直接的抑制作用，能抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，增加胶原降解。另外，还能稳定肥大细胞浆颗粒膜，减少组织胺等炎症递质释放，减轻变态反应的强度，透明质酸酶能水解伤口基质中的透明质酸。局部注射后，能过裂解伤口基质，可减少细胞音质粘性，抑制伤口瘢痕挛缩，故有治疗瘢痕的功效。本组病例中，常规及时采用局部注射激素治疗后，效果满意。综上所述，手术联合放射治疗及局部注射激素类抗瘢痕药物是治疗耳部瘢痕疙瘩的有效方法。