382例下面部骨性缩小三个表现点的分析

王勇  金东一  河东镐  张华彬  金光逸  王晟宇 张平 李光琴

DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2010.08.16.

作者单位：518008 深圳市罗湖区宝安南路1048号阳光医院整形美容科(E-  mail:wy25381712@yeah.net  手机：13823118959）

   【摘要】  目的  在下面部骨性缩小的手术中，寻找最佳截骨部位，更好的取得手术效果。  方法  几年来，382例下面部骨性缩小手术的回顾和总结，由早期口外切口到口内切口；由单纯的下颌角直线截骨、双直线截骨、弧线截骨、长弧线截骨，到下颌骨外板劈除，至下颌角截骨加下颌骨外板劈除，顺带下颏骨锯骨；由磨骨到直角钻打孔或摆动锯截除下颌角、往复锯劈除下颌骨外板、下缘、下颏骨，至一次性整体截骨，逐步达到下面部正侧面立体缩小的效果。  结果  早期为追求下颌角最大截骨缩小下面部，出现俗称“马脸”、下颌骨切迹骨折，8例修复手术均是早期对下颌骨体及下缘、下颏处理的不到位，越到近期的效果越好，注意到下面部骨性缩小并不是一个部位锯除的越多越好。  结论  下面部骨性缩小的三个表现点是后份下颌角、中份下颌骨体、前份下颏骨。

   【关键词】  下颌角  截骨  下面部

Analysis of Three Characterized Points in 382 Cases of Lower Facial Skeletal Diminution

WANG Yong, LIU Da-lie, ZHANG Hua-bin, XIE Wei-guo, FENG Wei, TIAN Hao, ZHOU Bo, ZHANG Ping, and CHEN Zhi

DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2010.08.16.

Authors’ Unit: Department of Plastics and Cosmesis, Sunshine Hospital, No. 1048, South Baoan Road, Luohu District, Shenzhen 518008, China (E-mail: wy25381712@yeah.net, cell phone: 13823118959）

[Abstract] Objective: To find out the best osteotomy site in the surgery of lower facial skeletal diminution and achieve a better surgical effect. Methods: 382 cases of lower facial skeletal diminution surgeries in the recent several years were reviewed and summarized, and the frontal-lateral 3D diminution effect of lower face was achieved gradually from early extraoral incision to intraoral incision, from simple mandibular angle straight osteotomy, double-straight osteotomy, arc osteotomy and long-arc osteotomy to mandibular lateral cortex splitting osteotomy, then to mandibular osteotomy combined with mandibular lateral cortex splitting osteotomy, as well as chin sawing, and from mandibular osteotomy by bone-grinding bone to by right angle bur or oscillating saw and splitting osteotomy of mandibular external circumferential lamella, inferior border and chin by repeat sawing, to one-step integral osteotomy. Results: In the early time, there were often consequences commonly called as “horse face” and mandibular incisure fracture due to pursuing the maximum diminution of lower face by mandibular osteotomy, 8 cases of repair surgeries were all the early improper treatment of mandible, mandibular inferior border and chin, the more recent effect was better, and it was noted that it was not good for lower facial skeletal diminution to saw off more bones at one site. Conclusion: Three characterized points of lower facial skeletal diminution are posterior mandibular angle, middle mandible body and anterior chin. 

[Keywords] Mandibular angle; Osteotomy; Lower face.

   下颌骨宽大的病因不是很清楚，可能与先天性遗传因素或后天性咀嚼肌过度工作有关，表现面下部宽大，比例失调，呈方形脸、倒梯型等，造成一定程度心理障碍，影响日常工作与社会交往，通过手术可以彻底改变，因此要求下面部轮廓修改的求美越来越多，部分女性症状并不显著，但为面部线条的流畅、优美、娇小、妩媚，亦来就诊，自2003年以来，针对382例患者实施了下面部骨性轮廓手术修改，发现下面部骨性缩小的三个表现点是后份下颌角、中份下颌骨体、前份下颏骨。

1  资料

   382例，18~48岁，男性9例，女性373例，双侧显著不对称（半颜面畸形）5例，双侧轻度不对称32例，外翻后突型方颌21例，伴方颏畸形11例，伴偏颏畸形5例，伴小颏畸形21例，伴下面部皮肤松弛12例。口外下角磨骨术3例，截骨术5例；口内下颌角磨骨术25例，下颌角直线截骨术57例，双直线术12例，弧线截骨术41例，下颌骨外板劈除术34例，下颌角全层截骨加下颌骨外板劈除术54例，下颌角、体、颏磨骨20例，下颌角全层截骨加下颌骨升支下部、体、下缘及颏部劈骨92例，下颌角全层、下颌骨升支下部、体、下缘及颏部一次性整体弧形截骨术38例。联合颧骨缩窄手术35例，联合面下部除皱手术20例，联合隆下颏手术43例。

2  方法

2.1 术前检查：血常规、尿常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血糖、电解质、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋抗体+梅毒血清试验、人免疫缺陷病毒抗体、心电图、胸片、头颅正侧位X片、下颌全景X片；触觉下颌角的厚度、外翻程度、咬肌发达程度、颊部丰满度及皮下脂肪厚度；测量上、中、下面部的宽度及头面的长度，测量下颌角的角度和下颌角间距，测量下颌角点至耳垂点距离和下颌角点至颏部正中点距离。

2.2 术前设计：根据求美者的脸型及具体要求与其进行充分沟通，参照下颌骨X线和专科体检，下颌槽神经管距下颌角点约2cm，下颌骨外板骨皮质厚度约3.5cm，来确定去除下颌角的长度、宽度和厚度，下颌骨体外板的长度、宽度和厚度，下颌骨体下缘及下颏骨的量，并决定是否去除部分咬肌、颊脂肪垫、皮下脂肪（抽吸)等。一般设计出术后面中部宽与下颌宽的比例为1.33左右，双侧下颌角的距离符合中国人男性的下颌角间距为108.67 ±0.26mm，女性下颌角间距为103.76±0..27mm，下颌角的角度为105~115度，较为理想，但个别人的特殊要求，需慎重另行处理。

2.3 口外入路：局部麻醉0.25%利多卡因加副肾上贤腺素1：20000混合液，耳廓后缘和乳突交界处向下，取切口长约3cm，切开皮肤、颈阔肌和咬肌筋膜，自咬肌中央钝性分离并向两侧牵引，到下颌骨骨膜，在骨膜下剥离出下颌骨升支下端、下颌角及体部，将附丽的咬肌和翼内肌止点剥离，勿损伤面动静脉和面神经的下颌缘支，根据术前设计用机记号笔在下颌角画截骨线，用骨凿凿除下颌角或用电动力设锯截、磨削下颌角。

2.4 口内入路：气管插管全麻，切口起自口内下颌骨升支下端前缘的外侧，旁开牙龈缘0.5cm，沿前庭沟外侧黏膜向前延伸至下颌第1双尖牙，切透黏骨膜，掀起咬肌、翼内肌等软组织，在骨膜下剥离出下颌骨升支下部、下颌角、下颌骨体及下缘、下颏骨，此时可以根据手术前的设计，实施下颌角的截除，下颌骨外板及下缘的劈除，和下颏骨的部分锯除，亦可下颌骨整体处理，然后对骨残端进行磨削圆润。

3  结果

   382例，术后随访101例，医患双方对效果非常满意61例，满意22例，基本满意11例，不满意5例，差2例。1例左侧下颌骨切迹骨折，下颌缘外切口钛板钛钉固定下颌骨，牙齿钢丝固定一个月拆除，术后三个月复诊咬合左偏；下颌角截除过多“马脸”畸形2例，1例修复，1例无联系；8例术中出血，1例行气管切开下颌缘外切口止血，1例下颌缘外切口找到两处血管撕裂结扎止血，5例口内结扎或电凝止血；2例下颏神经断裂，行神经包膜和神经束吻合；术后继发性血肿7例，5例24小时内再次手术清除血肿，2例自行恢复；2例切口感染充分清洗引流痊愈；口周表皮被高速运转的动力手柄轻微烫伤5例，涂烧伤滋润膏后未留印迹；口唇麻木15例自行恢复；双侧术后仍略不对称18例，未作特殊处理；修复手术8例。

 A                             B                             C

典型病例图组1：三位术后患者显示单纯下颌角截骨过多术后，下颌角角度过大，下颌角处空虚，接近“马脸”畸形；A 术后3年右斜位；B术后5年右斜位；C 术后2年左侧位。1. After excessive osteotomy of the mandibular angle, angle of the mandibular angle is overlarge, the mandibular angle is empty and close to the “hatchet face” deformity;A  Three years after the right operation;B Five years after the right operation；C 2 years left after surgery.

D                         E                          F

典型病例图组2、下颌角全层截骨加下颌骨外板劈除而未截除部分下颏骨术后，显示正面观面下部前份欠佳，较圆脸型；A 术前正位；B 术前右斜位；  C 术前右侧位；D 术后一个月正位；E 术后一个月右斜位；F 术后一个月右侧位。2. After osteotomy of complete mandibular angle besides splitting osteotomy of the mandibular outer cortex but without resection of part of the mandible, the anterior body of the lower face is imperfect from front view, compared with the round face shape;A frontal view before operation;B postoperation right oblique profile;C postoperation left oblique profile;D postoperative frontal view one month;E postoperative left oblique profile one month;F right side view one month after operation.

典型病例图组3、下颌角全层截骨、下颌骨外板及下缘劈除加部分下颏骨截除术后；A 术前正位；B 术前左斜位；C 术前左侧位；D 术后一个月正位；E 术后一个月左斜位；F术后一个月左侧位。3. After osteotomy of complete mandibular angle, splitting osteotomy of the mandibular outer cortex and lower edge besides resection of part of the mandible.A frontal view before operation;B preoperative right oblique profile;C postoperation right oblique profile;D postoperative frontal view one month;E postoperative right oblique profile one month;F left side view one month after operation.

                                                                                      

4  讨论

4.1  以往对下面部骨性缩小手术，直接称为下颌角手术，足可见下颌角的骨性处理在面部改型中所占的位置是多么的重要，用直角钻或直角摆锯行直线下颌角全层截骨，下颌骨体少量磨骨，稍事过度，为求最大下颌角截骨量缩窄下面部，出现下颌角角度过大， 下颌角处虚空，第二下颌角，下颌侧方轮廓不自然，甚至形成俗称“马脸”、下颌神经血管束损伤、下颌骨切迹骨折（如图组1），以后应用了多直线、长弧线截骨有所改善，但下颌角点并不是下面部的最外侧突出点，虽然对下面部缩窄有一定的效果，下颌角外翻后突型必须有这一手术操作步骤，对侧面线条流畅起到决定性作用，但不是唯一，正面观效果欠佳。下颌角全层截骨线一般在下颌骨升支下与下颌角交界的凸起，或体表耳下约2cm左右，在能达到有效缩小下面部效果的范围内，尽量多的留剩下颌角内板，以保证下颌角处的自然弧线。

4.2  下面部外侧突出点应该是下颌骨体、粗隆、及下缘，最能表现下面宽度，即下颌骨间距，所以下颌骨外板及下颌骨下缘的截骨才是面下骨性缩窄的关键手术步骤，现在流行的经典下面部缩窄的手术方式是，下颌角全层截骨加下颌骨外板劈除，但要注意下颌骨体及下缘截除的量，方能体现下面部缩窄的程度。

4.3  被忽视的常常是第三表现点，下颏骨，颏孔周围突起的骨质常是下面部前份宽大的主要因素，以往下面部宽大轮廓改型截骨到颏孔就停止了，下颌骨宽大多伴随下颏骨宽大，对下颌神经血管束损伤的忌讳，致使下颏骨处理不到位，并不是对每一例下颏骨都需要锯除很多，只需在截锯下颌骨下缘，延续性用骨凿凿除部分下颏骨，长约1.5cm、宽约1cm、厚约0.6cm左右就足够了，巨大方颏例外。单纯下颌角截骨出现第二下颌角于下颌骨体部，下颌骨外板劈骨时第二下颌角留在下颌骨体与下颏骨交界处，缺少这一延续锯除部分下颏骨的手术步骤，虽然下颌角的角度、间距、弧度显示良好，但术后往往表现面下部前份稍圆的脸型（如图组2），可能需要隆尖下颏来补足。即使由于此处的软组织包被着，极少数视觉上不一定能看到 ，但触摸仍然能到一个突起，并且此处是下面部宽大前份重要表现点，对正侧面、仰头位均影响线条流畅的美观（如图组3）。

4.4  回顾382例下颌骨缩小手术，可以发现下面部骨性缩小改型的重点是由后份的下颌角截骨，到中份的下颌骨体外板劈除，再扩大到前份的下颏骨，是下颌骨缩小改型手术发展进化的一个历程，早期由于知识的局限、手术的盲区和信息交流平台不够，在手术探索过程中留下不少缺陷和遗憾，后期修复。现在口内下颌骨升支下端、下颌角全层、下颌骨体外板及下缘、下颏骨的截骨缩小下颌骨，已经逐渐成为经典成熟术式，掌握到下面部骨性缩小的三个表现点后份下颌角、中份下颌骨体、前份下颏骨，可以正侧观均缩小，立体的看待下颌骨对手术会有所帮助，下颌角不要去除太多，在能保证缩小面下部的前体下，尽量少进行下颌角全层截除，保持人体骨性自然弧度，也不要忽视面部软组织妥善处理，如咬肌、颊脂肪垫、皮下脂肪，综合实施手术，根据患者情况亦可以不去除，亦可以与骨性手术互补。

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